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西安城镇居民医保门诊费报销最多500

2014-02-18

医院缴费窗口外等待缴费的市民

  从7月1日起,参加城镇居民医疗保险的西安市民,除了住院、门诊看大病可以享受医保待遇外,到门诊看小病、常见病也可以享受统筹基金报销了。

  日前,市人社局和市财政局联合下发通知,将城镇居民医保的普通门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用,从7月1日起实行。

  足额缴费即可享受门诊统筹待遇

  据介绍,已参加城镇居民医保并足额缴费的居民可享受门诊统筹待遇。城镇居民医保门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元,参保个人不缴纳门诊统筹费用。城镇居民医保门诊统筹基金从城镇居民医保基金中列支,单独列账管理。

  一年最高支付限额为500元

  城镇居民医保门诊统筹实行确定起付标准、超过起付标准以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

  一个待遇享受期内(目前我市城镇居民医保待遇享受期为当年7月1日至次年6月30日),医疗费用的起付标准为100元,参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费用,累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付,个人承担50%,门诊统筹基金最高支付限额为500元。

  居民自行选定门诊协议医疗机构

  城镇居民医保门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。

  参保居民可选择碑林区、新城区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、长安区、临潼区、阎良区内的一家一级以下(含一级)医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构,或选择高陵县、蓝田县、周至县、户县的一家二级以下(含二级)医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构,鼓励参保居民到社区卫生服务机构门诊就医。

城镇居民在办理参保登记手续时,可按规定选择一家城镇居民医保定点医疗机构作为本人门诊协议医疗机构,并填写签约单备案。

  一个医疗保险年度内,选定的门诊协议医疗机构不得变更。下一个医疗保险年度开始前三个月,可到所在社区劳动保障工作站办理门诊协议医疗机构的变更或确认。未成年人可由其监护人代为选择。

  居民门诊看病可凭证记账

  参保居民在门诊协议医疗机构门诊就医时,应当出具本人《西安市城镇居民基本医疗保险证》,并凭证办理记账手续。参保居民到门诊协议医疗机构就医时,由医疗机构按规定对参保者发生的符合结付规定的医疗费用进行结算。

  一个医疗保险年度内,参保居民未经许可在非本人选定的门诊协议医疗机构发生的门诊费用,由参保居民自行承担。因病确需转诊的,需经门诊协议医疗机构批准同意,到指定的定点医疗机构就诊,所发生的门诊医疗费用实行限额报销。

  在转诊后15日内,凭医疗费用票据等有效单据,到本人协议医疗机构报销。转诊发生的门诊医疗费用超出起付标准部分,由门诊协议医疗机构按照50%的比例予以报销,每诊次最高报销100元,超出部分由个人承担。

  最高支付限额等将适时调整

  通知指出,各门诊协议医疗机构要推行家庭责任医师团队服务,积极探索将居民健康指导与门诊统筹相结合。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式,完善分配激励机制,便于患病居民就医。

  市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构采取按人头付费、总额预付的方式进行结算,实行协议管理。

  城镇居民医保门诊统筹费用的筹集标准、起付标准、支付比例及最高支付限额,根据我市经济发展和基金收支情况适时调整。城镇居民基本医疗保险门诊统筹不适用于大学生。




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